HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA

Residentes: DIANA MARCELA SANTA SÁENZ

V Semestre Cirugía Oral y Maxilofacial

Fecha: Septiembre 18 de 2006.

1. IDENTIFICACIÓN

Paciente de: Sexo femenino. Edad: 31 años.

Estado Civil: Casada Lugar de Nacimiento: Maceo – Antioquia.

Residencia: Caracolí-Antioquia Ocupación: Ama de casa.

2. MOTIVO DE CONSULTA

¨ Para arreglarme la mordida”¨.

3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS

Paciente que refiere compromiso funcional por la posición de sus dientes y estético por el tamaño de la mandíbula.

4. ANTECEDENTES MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS PERSONALES

MÉDICOS:

Quirúrgicos: negativos.

Farmacológicos: negativos.

Hospitalarios: negativos.

Patológicos: hipoglicemia controlada con dieta.

Alérgicos: negativos.

Traumatológicos: negativos.

ODONTOLÓGICOS:

Prevención.

Operatoria.

Cirugía oral menor para extracción de molares.

Ha estado en tratamiento ortodóncico prequirúrgico por tres años y medio.

Cirugía de injerto libre en vestibular del 47

5. ANTECEDENTES MÉDICOS Y ODONTOLÓGICOS FAMILIARES

MÉDICOS:

FAMILIARES:

Madre: Diabetes

ODONTOLÓGICOS:

Antecedentes de operatoria

6. ESTADO SOCIO-ECONÓMICO ACTUAL

Actualmente vive con su esposo y dos hijos. Ella asumirá los costos del tratamiento.

7. EXAMEN FÍSICO

Paciente muy colaboradora y motivada por su tratamiento, orientada en tiempo y espacio, de buen aspecto general, coordinado en su desplazamiento.

Tez: Trigueña. Piel normal.

Tipo corporal:

Peso: 63 Kg.

Talla: 1.66 cm.

Posición postural: Hombro izquierdo descendido, cabeza inclinada hacia la derecha con relación al eje corporal.

8. EXAMEN FACIAL

Paciente de tez trigueña, hidratada y afebril al tacto. Con un índice facial de 102% que corresponde a una cara leptoprosópica y un índice craneal de 95% que corresponde a un cráneo braquicefálico.

A. ANÁLISIS FRONTAL

Orejas: Inserción en tercio medio, tamaño mediano. Derecha ligeramente más grande y descendida.

Ojos: Ovalados, simétricos, derecho ligeramente más descendido que izquierdo. No hay exposición de escleras. Presenta áreas de hiperpigmentación en región infraorbitaria bilateral.

Plano bipupilar: Ligeramente descendido a la derecha.

Labios: Hidratados, con textura, consistencia y coloración normal. Espacio interlabial de 2mm en reposo.

Sonrisa: Asimétrica con mayor exposición de encía en lado derecho, sonrisa papilar en anteriores superiores lado izquierdo y gingival del lado izquierdo.

Mentón: Ovalado, centrado, lóbulo izquierdo más expresivo.

Nariz: Recta

Contorno basilar mandibular: Continuo, cuerpo derecho más prominente.

Evaluación por otorrinolaringología:

Otoscopia bilateral: normal.

Nariz: Giba osteocartilaginosa, nariz proyectada con cartílagos alares fuertes y rotación adecuada, falta definición de la punta.

Rinoscopia anterior: Desviación septal área 3, fosa nasal derecha no contactante,

Amigdalas gradoI,

No macroglosia.

Análisis de quintos: Clínico Fotográfico

Distancia Interalar 31 mm 33 mm

Distancia intercantal 27 mm 28 mm

Distancia intercantos ojo derecho 30 mm 28 mm

Distancia intercantos ojo izquierdo 30 mm 28 mm

Distancia canto externo a pabellón derecho 45 mm 44.5 mm

Distancia canto externo a pabellón izquierdo 43 mm 42 mm

Distancia intercomisural 49 mm 47.5 mm

Distancia interiris 49 mm 48.5 mm

Distancia interpupilar 54 mm 53 mm

Distancia intercomisural al sonreír 59 mm

Análisis de tercios: Clínico Fotográfico

Superior 58 mm 58 mm

Medio 62 mm 61 mm

Inferior 68mm 69 mm

Distancia Subnasal – Stomion 1 22 mm 20 mm

Distancia Stomion 2 – Mentón 48 mm 47 mm

Quintos: Con proporción.

Tercio inferior: Aumentado respecto a los tercios superior y medio.

Tercio medio cara: Región infraorbitaria, malar y paranasal con poca expresión.

Mentón: Forma ovalada, centrado. Distancia incisivo inferior mentón 41 mm.

B. ANÁLISIS SAGITAL

Perfil: Cóncavo

Tipo facial: Divergente anterior.

Frente: Recta.

Ángulo frontonasal: Obtuso.

Ángulo nasolabial: Obtuso.

Nariz: Giba osteocartilaginosa

Región malar e infraorbitaria: Hipoplásica.

Región paranasal: Hipoplásica.

Labios: Retroquelia labio superior.

Surco mentolabial: Profundidad normal.

Distancia mentón – cuello: 42mm (38 – 42 mm).

C. ANÁLISIS FUNCIONAL

Respiración: Mixta.

Fonación: Normal.

Deglución: Normal.

Masticación: Bilateral con predominio de lado derecho.

Hábitos: Empuje lingual para crear selle en los dientes anteriores.

9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO

ATM: Apertura máxima de 46mm sin dolor. Presenta ruido al final de la apertura asintomático.

Patrón de apertura: Desviación a la derecha en apertura y cierre con recuperación de la línea media en la mitad del cierre.

Tejidos blandos intraorales: Surco vestibular, piso de boca y glándulas salivares normales. Línea alba de oclusión poco marcada, úlcera en dorso de lengua derecho de 3 mm diámetro de bordes blanquecinos y fondo limpio.

Lengua: Color, tamaño y forma normales

Amígdalas: Grado I.

Orofaringe: Normal.

Tejidos periodontales:

Biotipo periodontal: grueso en superiores y delgado.en inferiores

Gingivitis marginal y papilar asociada a factor local.

Ausencia de sangrado y pérdida de inserción al sondaje aleatorio.

Recesiones gingivales: 46 de 2 mm, 45 de 3mm, 44 de 1mm por vestibular.

Fórmula Dental:

16 – 15 – 14 – 13 – 12 -- 11 21 – 23 – 24 – 25 – 26

47 – 45 – 44 – 43 – 42.-- 41 31 – 32 – 33 – 34 – 35 – 36 - 37

Presenta 24 dientes permanentes en boca.

Ausencia de 18,17, 22, 27, 28, 38,46 y 48

No hay alteración de tejidos pulpares.

Restauraciones bien adaptadas en 16 (o), 15 (o), 14 (o), 24 (o), 26 (o), 37 (o), 36 (o), 47 (o),

Facetas de desgaste en Incisal de 11,12, 21, 31 y 41.

OCLUSIÓN ESTÁTICA

Alineación y Simetría

Arco superior:

Ovalado, mediano, asimetría anteroposterior de 6 mm a la derecha y asimetría transversal anterior de 3.5mm a la derecha y posterior de 1 mm derecha.

Rebordes marginales discrepantes entre 15/14, 23/24, 24/25, 25/26.

Cúspides palatinas descendidas de 16, 15 y 26.

Mesioversión 16, 23, 25.

Distoversión 15, 14.

v Plano transversal:

Distancia	Medida	Promedio
Intercanina	32	25.1
Segundo bicúspide	43	32.9
Intermolar	50.5	36.2

Arco inferior:

Ovalado, mediano, asimetría anteroposterior anterior derecha de 1.5 mm y posterior de 1 mm ipsilateral y asimetría transversal de 2 mm a la izquierda.

Inclinación mesial 37, 45 y 47.

Inclinación distal de 34.

Rebordes discrepantes entre 45/47,45/44, 37/36.

Lingualización de 45

Diastemas entre 44/45 de 0.5 mm, 45/47 de 1.5 mm.

v Plano transversal:

Distancia	Medida	Promedio
Intercanina	28.5	19.3
Segundo bicúspide	36	29.6
Intermolar	43	32.8

Línea media dental superior desviada a la izquierda 2 mm respecto a la línea media dental inferior y la facial y línea media dental inferior coincide con línea media facial.

Mordida cruzada posterior desde 36 hasta 45

Mordida borde a borde entre 46/15.

v Plano anteroposterior:

a. Sobremordida horizontal (overjet): -4.5 mm. entre 11/ 41, 21/31..

b. Mordida cruzada anterior de 4.5 mm

Relación	Dental	Molar	Canina
Derecho	Diente a dos dientes	No determinable	Clase III a 4 mm.
Izquierdo	Diente a diente.	Clase III a 6.5 mm	No determinable.

v Plano vertical:

a. Sobremordida vertical (overbite): 20 %

b. Curva de Spee: Derecha 2 mm. e izquierda 3 mm.

OCLUSIÓN DINÁMICA:

v Protrusiva: Guiada por posteriores.

v Lateralidad derecha: No hay contactos entre caninos.

Trabajo: No hay contacto

Balance: Contactos entre 23/34.

v Lateralidad izquierda: No hay contactos entre caninos.

Trabajo: No hay contacto

Balance: Contactos entre 13/45

10. ANÁLISIS DE ESPACIO

Análisis de Bolton: No se realiza ya que el 12 está ausente y no se va a reemplazar lo que evidencia de antemano una discrepancia significativa entre el volumen dentario mandibular con respecto al mandibular.

Análisis de Sanín y Savara:

Según el análisis de Sanín y Savara la mayoría de los dientes presentan un tamaño mediano, excepto los primeros bicúspides superiores y los segundos bicúspides inferiores. Los incisivos centrales superiores, primeros molares superiores e inferiores son grandes.

Análisis de espacio:

	ARCO SUPERIOR DERECHO	ARCO SUPERIOR IZQUIERDO	ARCO INFERIOR DERECHO	ARCO INFERIOR IZQUIERDO
PERÍMETRO	49	44	47.5	57
TAMAÑO DENTAL	46.5	40.5	43	52
CURVA DE SPEE			-2 mm.	-3 mm.
LÍNEA MEDIA
INCLINACIÓN INCISIVOS
ESPACIO REQUERIDO	2.5 mm.	3.5mm.	2mm	2 mm.

No se considero en el análisis de espacio la inclinación de los incisivos ya que no se modificara

11. ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

Fotografía frontal:

Se observa plano bipupilar desnivelado con ojo derecho ligeramente descendido. Proporción entre los quintos faciales. No hay exposición de esclera. Tercio inferior aumentado con respecto al tercio medio y superior.

Fotografía de perfil:

Perfil cóncavo, tipo facial divergente anterior. Giba osteocartilaginosa nasl, ángulo nasolabial obtuso, retroquelia de labio superior Profundidad del surco mentolabial en la norma.

12. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO

Radiografía Panorámica:

En el maxilar superior están ausentes el 18, 17, 22, 27 y 28. Dientes en boca con formación radicular completa y una relación corona raíz de 1:2 en promedio. Imagen RO en coronas generalizada compatible con aparatología ortodóncica. Paralelismo radicular generalizado, divergencia radicular entre 15/16 y convergencia radicular entre 14/13, 13/12. Línea media superior 2.5 mm con rspecto a la línea media facial. Séptum nasal recto. Senos maxilares bien formados y aireados, neumatizados con corticales bien definidos. Fosas nasal derecha más obliterada. Las demás estructuras se encuentran normales. En general, se observa aumento del espacio del ligamento periodontal.

En la mandíbula se observan cóndilos simétricos con contorno definido. Ramas simétricas. En general se encuentran medidas muy coincidentes. Dientes ausentes 38, 46 y48, dientes presentes con formación radicular completa y una relación corona raíz de 1:2 en promedio. Imágenes RO en corona de 36 compatible con material de restauración. Paralelismo radicular generalizado. Línea media coincidente con respecto a línea media facial Se observa aumento del espacio del ligamento periodontal generalizado con pérdida ósea en mesial de 36, mesial y distal de 46. Remodelado de ápice radicular en 43 y 46. Borde basilar continuo, definido y simétrico. Las demás estructuras se encuentran normales.

Radiografía Posteroanterior:

Se encuentran discrepancias en sentido transversal. En sentido vertical se observan discrepancias entre ambos lados.(lado derecho más descendido). Línea media dental superior está desviada 2 mm. a la izquierda con respecto a la esquelética y la inferior coincide con la esquelética. Mentón centrado.

Radiografía Cefálica Lateral:

v Base de cráneo: Base de cráneo anterior presenta límites de normalidad en tamaño . Disminución de la angulación entre las bases craneanas anterior y media. Base craneal plana.

v Maxilar superior: Disminución de la longitud efectiva maxilar (Co-A), reproposición maxilar (SNA-Lande, A per FH). En sentido vertical, la altura facial anteriorr se encuentra dentro de los límites de normalidad (N-ENA) al igual que la altura facial posterior .

v Maxilar inferior: En sentido vertical, aumento de la altura facial antero inferior (ENA-Me), hipergonia, rotación mandibular abajo y atrás (SN-PM, PM-FH), disminución de la altura de la rama.

v Relación intermaxilar: Clase III demostrado por una medida de Wits aumentada de -18mm, bases óseas hiperdivergentes.

v Malar: Todas las medidas indican hipoplasia.

v Mentón: Las medidas verticales indican macrogenia.

v Relaciones dentoalveolares: Incisivos superiores se encuentran con retroinclinados y retraídos. Verticalmente los incisivos superiores se encuentran extruídos. Los incisivos inferiores se encuentran l intruídos al igual que los molares se encuentran intruídos

v Tejidos blandos (Legan y Burstone): Ángulo nasolabial dentro de normalidad. Patrón facial cóncavo. Protrusión mandibular

EVALUACION RADIOGRÁFICA
A. CEFÁLICA LATERAL
BASE DE CRANEO	Distancia Silla-Nasion			M:71 ± 3.8 F:70,4 ± 3,4 mm			72 mm.
	Ángulo SN-FH			M:7.1º±2.1 F:8.5°± 2.3			4°
	Ángulo SN-Articular			122° ± 4.8			113°
MAXILAR (SAGITAL)	Perpendicular Na-punto A		M:0,08±3.1 F:0,62± 2,7				-5 mm.
	Lande (Fh-N-A)		88º				86°
	ENA-ENP						54mm
	SNA		M:83,2±2,6 F:82± 3,7				82°
MAXILAR (VERTICAL)	Distancia S-ENP		M:53.2± 2.9 F:48,7±3,4				49 mm.
	Distancia N- ENA		M:57.8±2.8 F:54,2±2,2				51.5 mm.
	Ángulo SN-PP		M:7 ± 3,2 F:8,2 ± 2,6				6.5°
	Ángulo FH-PP		M:0,3±2,8 F: - 0,2± 2,9				2°
MAX INFERIOR (SAGITAL)	Ángulo SNB		M:81,4± 3,1F:79,6 ±3,3				84°
	Perpendicular N-Pog		M: -1,4± 5,1F:- 0,9 ±4,6				-1mm.
MAX INFERIOR (VERTICAL)	Altura facial anterior		M:130,1±6,8 F:120,3±4,3				124mm.
	Altura facial posterior		M:90,2 ± 5,8 F:79,2 ± 5,2				79mm.
	Ángulo SN-PM		M:29,6 ± 5,7 F:32,6 ± 4,7				43°
	Ángulo FH-PM		M:22,6 ±5,1 F:23,6 ± 4,4				38.5°
	Ángulo goníaco		128º ± 7				145°
	Angulo goníaco superior						55°
	Angulo goníaco inferior						81°
	Altura de rama		M:52 ± 4.7 F:47.9 ± 4,6				42.5mm.
NORMA COMP MCNAMARA	Longitud Efectiva Maxilar		95				80 mm.
	Longitud Efectiva Mandibular		122-125				124.5 mm.
	Diferencia Mx-Md		22 mm ± 4.5				44.5 mm.
	Altura Facial Antero Inferior		67-69				72 mm.
RELACION INTERMAXILAR	Plano Palatino - Plano Mandib.		M: 25,9 ± 5,1 F:23,2 ± 3,7				37°
	Wits		M: - 1 a 3 mm F: -1 a 2 mm				-18 mm.
MALAR	Ángulo SN-O		56,51º - 58,48º				52°
	Ángulo N-O-A		127,08º - 130,72º				122°
	Distancia O-N-A		13,36 mm - 14,42 mm				19 mm.
MENTÓN	Proporción G-Sn y Sn-Me		Proporción 1 : 1				1:1.07
	Distancia Inc. Inf - Me		45 mm				49 mm.
DENTOALV. MAXILAR SUPERIOR	Ángulo incisivo superior-PP		114º				102°
	Ángulo incisivo superior-SN		98º - 108º				95.5°
	Distancia incisivo superior-PP		30,5 ± 2,1 mm				34 mm.
	Distancia 6 superior - PP		26.2 ± 2.0				24 mm.
DENTOALV. MANDÍBULA	Ángulo incisivo inferior-PM		90º				102°
	Distancia incisivo inferior-PM		45 ± 2.1				41 mm.
	Distancia 6 inferior-PM		35.8 ± 2.6				30 mm.
ANALISIS TEJIDOS BLANDOS LEGAN/ BURSTON	Angulo de Convexidad (G-Sn Pog)		12º ± 4º				5°
	Prognatismo Maxilar Sn (HP)		6 ± 3 mm				8 mm.
	Angulo nasolabial						101.5°
	Prognatismo Mandibular Pog (HP)		0 ± 4 mm				8 mm.
	Prop. Altura Vertical (G-Sn/Sn-Mn)		1				1.07
	Surco Mentolabial		4 ± 2 mm				5 mm.
B. PANORÁMICA
Distancia Co-Gn		D: 165 mm.				I: 165 mm.
Distancia Go-Gn		D: 103 mm.				I: 102.5 mm.
Distancia Co-Go		D: 77 mm.				I: 75 mm.
Distancia Go-Escotadura sigmoidea		D: 51 mm.				I: 51 mm.
Amplitud de la rama		D: 32.5 mm.				I: 30 mm.
Distancia Coronoides-Gn		D: 135 mm.				I: 132 mm.
Línea media facial		Superior desviada 2.5 mm a la izquierda, inferior centrada.
C. POSTEORANTERIOR
Distancia Co-Mn		D: 105mm.			I: 106mm.
Distancia Go-Mn		D: 53 mm.			I: 56 mm.
Distancia Co-Go		D:62 mm.			I: 63 mm.
Distancia Crista Galli-Proceso alveolar.		D: 74mm.			I: 73 mm.
Distancia Crista Galli-Go		D: 113 mm.			I: 113 mm.
Línea media facial		Superior desviada 2 mm a la izquierda. Inferior coincide
Nivel plano sutura cigomático-frontal		Vertical desnivelado 2 mm. Horizontal asimétrico
Nivel plano cigomático		Vertical desnivelado 1mm. Horizontal a simétrico
Nivel plano alveolar		Coincidentes
Nivel plano oclusal		Desnivelado 2 mm.
Nivel plano goníaco		Vertical desnivelado 1 mm. Horizontal asimétrico